Reforma dos CSP - ponto para análise

Há muito a dizer de bom sobre a reforma dos cuidados de saúde primários (CSP) em Portugal. Os utentes utilizadores são quase unânimes em referir melhor serviço, mais facilidade em marcar consulta, maior rapidez em obter renovação de receituário, melhor acesso a cuidados no próprio dia, melhor trabalho em equipa entre secretários clínicos, enfermeiros e médicos, mais acções de abertura para a comunidade, melhor organização. Os próprios profissionais de saúde em geral estão contentes (foram, aliás, eles mesmos que iniciaram este processo) e o orçamento de estado ainda poupa recursos, dado estar bem fundamentada uma redução de gastos em saúde das populações vigiadas em unidades de saúde familiar (USF) a médio-longo prazo muito superior ao aumento das remunerações dos profissionais.

Há coisas cujo benefício é menos certo. A remuneração por incentivos, por exemplo, é um principio que a meu ver podia ser aplicado a muitas áreas, é difícil um modelo mais justo do que pagar ao profissional com um salário base associado a uma bonificação pelo seu desempenho profissional (aqui avaliado por determinados indicadores). No entanto, os incentivos não são uma panaceia. Por um lado, por serem usados de forma diferente nos vários grupos profissionais na unidade. Por outro lado - e esta é a questão essencial - os próprios indicadores e a sua negociação podem tornar-se prejudiciais à prática clínica que é, afinal, do que tudo isto se trata. Há indicadores que fazem sentido, mas outros que, pelo que implicam a nível de trabalho burocrático ou de alteração de prática, acabam por se tornar contraproducentes ou totalmente errados. A título de exemplo, pode-se referir o controlo de gastos: ao longo dos anos a exigência a nível de redução de custos com prescrição de exames ou medicamentos tem sido ininterruptamente crescente e a negociação quase inexistente. Chega-se a absurdos de ter USF a diminuir média de gastos anuais por utente para a níveis 50% inferiores a outras noutra região. E qual é o critério para definir os gastos? Parece ser somente a diminuição em relação a anos anteriores, em vez de um real cálculo de necessidades de acordo com a população inscrita na USF (proporção de diabéticos, hipertensos, idosos, etc.). Outros indicadores, como por exemplo os que se relacionam com a proporção de utentes com vigilância adequada, parecem bons no sentido da efectivação dos cuidados de saúde que se pretendem, em especial numa visão de saúde pública, mas trazem consigo problemas que se verão a longo prazo. Este tipo de indicadores implica da parte da equipa da USF um esforço constante no sentido de convocar os utentes a consulta, reconvocar após falta, telefonar se falta trazer algum resultado de análise que seja importante. Ora isto traz um óbvio benefício instantâneo, mas um malefício mais tardio: os utentes habituam-se a deixar a sua vigilância depender da iniciativa da USF. Tendem, a médio-longo prazo, a desresponsabilizar-se da sua própria saúde. Não faz sentido passar cada consulta a convencer uma pessoa de que é da sua iniciativa que depende a sua saúde para depois andar a correr atrás dele porque ainda não veio medir a tensão arterial nos últimos seis meses.

Outro problema da reforma dos CSP é governo PSD/CDS. Desde que entrou em (dis)funções, este governo quase paralisou o processo, atrasando a criação de USF, a sua passagem ao modelo B (o que implica pagamento por objectivos) e agravando os problemas com a negociação de indicadores em linha com o que especifiquei acima. A vista curta de quem governa para o saldo do ano corrente ou do défice programado para o ano seguinte resulta muitas vezes em medidas que, a longo prazo, nos prejudicam a todos. Os CSP são só um exemplo, mas grave que baste.

Hoje decidi resumir esta questão porque há um novo problema nas USF que não vejo este governo a resolver de todo. As USF são formadas com base num compromisso de vigilância, uma quantidade de pessoas que se propõe a vigiar, que constituirão a sua população inscrita, dividida por listas de acordo com os médicos da unidade. A título de exemplo, uma unidade com 5 médicos propunha-se vigiar 5 listas de cerca de 1700 utentes, ou seja, 8500 pessoas no total. Ora, estas listas eram calculadas de acordo com a actividade prevista para um médico de família com uma lista "típica", sendo ele depois remunerado de forma diferente de acordo com a proporção de pessoas com necessidade de maior vigilância ou com as actividades específicas que vai cumprindo de ano para ano. A questão é que, fruto da muito necessária limpeza das listas - parece que é desta que vão mesmo levá-la a cabo - uma lista de 1700 utentes começará a responder mesmo a 1700 utentes reais, sem erros, sem utentes transferidos, mortos ou emigrados. Por outro lado, a acção deste governo tem levado ao empobrecimento da classe média e ao crescimento do desemprego que arrastam muitos doentes que faziam a sua vigilância na medicina privada para uma dependência do que lhes é oferecido no SNS. O resultado de tudo isto é que a vigilância de 1700 utentes numa USF hoje implica muito mais tempo e esforço do que quando esses valores foram estimados. É portanto essencial uma reavaliação destes números, da exigência a nível de indicadores e da remuneração correspondente. Neste momento, em vez de se exigir aos médicos de família listas de 1700 a 2000 utentes (daqui para cima dificilmente há aumento de remuneração), o limite inferior deveria ser reduzido para pelo menos 1500. Se nada se fizer, um médico que queira cumprir os objectivos que lhe são exigidos (esqueça-se a ideia de negociados, porque não há negociação de metas para além de variações marginais) terá necessariamente que reduzir a oferta de alguns tipos de serviços menos controlados pelos indicadores ou em alternativa passar a trabalhar muito mais horas, com a correspondente perda de qualidade do serviço prestado (para além da óbvia injustiça que é criar um esquema em que o profissional acaba obrigado não por decreto mas por condicionalismo a trabalhar muito mais que 40 horas, algo que, por sinal, já ocorre em muitas situações no SNS).

O problema é maior quando sabemos da forma como este governo tem gerido a relação com as instituições que representam os médicos e com a profissão em si, como comentei aqui e aqui. Valerá a pena sequer tentar que este problema seja percebido pela tutela? Infelizmente, já não tenho qualquer confiança neste governo, não acho que valha a pena tentar qualquer tipo de acordo e, aliás, tenho até receio de chamar à atenção para um qualquer problema, não vão os ministros de Passos ter mais uma ideia peregrina e piorar tudo mais um pouco. A dissonância entre o que é preciso fazer e o que se faz, entre o que se espera de um ministério e o que nos calhou, entre a realidade e a regulamentação que se vai impondo é tal que parece distopia. Fico à espera de um próximo governo que, não se verificando a hipótese terrível de um bloco central, deverá ser menos mau ou quiçá bastante melhor que o actual - pior é difícil de imaginar. Há que começar a discussão e informar as pessoas - o resto virá a seu tempo. Aguardemos.

E eu testemunho.

Carlos Cortes, presidente da Secção Regional do Centro da Ordem dos Médicos, escreveu ontem uma acusação ao Ministério da Saúde e especialmente ao ministro Paulo Macedo no Público. Já antes o Jornal de Notícias tinha publicado uma peça sobre a reunião geral de médicos na Secção Regional do Norte da Ordem dos Médicos, na qual estive presente, em que citou o seu presidente José Miguel Guimarães fazendo, por outras palavras, uma acusação semelhante.

Não vou repetir aqui o que outros já explicitaram, e bem. Este texto serve apenas para divulgar, junto com o meu testemunho de que, ponto por ponto, estou de acordo com as acusações e que, portanto, estarei disponível para as actividades que forem organizadas no sentido de alterar esta situação.

Há duas formas de trabalhar uma questão entre o governo e os trabalhadores, a colaboração ou o combate. A colaboração é o preferível, no entanto este ministro já mostrou não ser de confiança. Não se colabora com gente que falha consecutivamente as suas promessas, que finge que vai resolver questões apenas para adiar as situações, que ao mesmo tempo que traz algumas coisas para discussão, tenta fazer passar outras por baixo da mesa até que seja tarde de mais para intervir. Não se espera mais uma vez a ver se é desta, não se tenta um novo acordo de cavalheiros, não se faz propostas sobre a vala comum dos corpos das que morreram por falta de vontade dos governantes.

Sem relação de confiança resta aos médicos ignorar, submetendo-se, ou combater o ministério. Quando está em causa a própria existência do Sistema Nacional de Saúde, a qualidade dos serviços oferecidos, a dignidade do trabalho médico, submeter-se a isto é morrer.

Só nos resta lutar. Há muito, em boa verdade, que só nos resta lutar. Não se pode acusar as organizações de médicos de não tentar até às últimas consequências fazer política em cooperação. Foi Paulo Macedo, com as suas manobras políticas e a sua boa imprensa que não permitiu. Foi Leal da Costa, com tantos erros e a tantos níveis que nem dá para enumerar que se tornou impossível de aceitar. Foi o governo de Passos Coelho, com o seu falso pragmatismo financeiro e cegueira para a realidade que condicionaram a sua própria acção ao fracasso.

Lutemos, mas lutemos bem. A greve convocada pela FNAM é só um começo. Lutemos primeiro pelo esclarecimento das pessoas do que está em causa. Lutemos depois pelo conhecimento geral do quais são as reais condições de trabalho e remuneração dos médicos no SNS (e, já agora, dos restantes profissionais de saúde). Lutemos, por fim, para que este ministério caia, para que sejam substituídos em bloco ou, preferencialmente, que se juntem ao restante governo e em conjunto deixem Portugal em paz.

Do ataque à carreira médica e ao SNS

O novo projecto de decreto-lei relativo ao internato de formação específica na profissão médica começa por dizer, no seu artigo 2º, que 

"O internato médico corresponde a um processo único de formação médica especializada, teórica e prática, que tem como objetivo habilitar o médico ao exercício tecnicamente diferenciado na respetiva área de especialização."

Depois trata de preparar um regime que vai obrigar à criação de uma franja de médicos não especializados, sem possibilidade real de fazerem a dita especialização, mas com a devida autonomia de forma a encaixar-se no mundo do trabalho, diminuindo a qualidade e a exigência em relação à profissão médica. Quem pense que isto tem outra pretensão que não enfraquecer a classe médica, piorar a visão geral do seu trabalho, diminuir mais os seus rendimentos, facilitar a médio prazo o ataque ao SNS e a criação de um sistema privado com médicos baratos e sem opções, está puramente iludido.

No artigo 6º, sobre os locais de formação, diz-se

"2 - Os critérios para a determinação de idoneidade dos estabelecimentos e serviços, referidos no número anterior, são definidos sob proposta do CCIM, ouvida a Ordem dos Médicos, por despacho do membro do Governo responsável pela área da saúde.

3 - Para efeitos do disposto no número anterior e na ausência de parecer da Ordem dos Médicos, a definição dos critérios de idoneidade é efetuada com base na proposta do CCIM, por despacho do membro do Governo responsável pela área da saúde."

Ora isto parece-me a abertura do caminho para ser o governo a poder definir, por si só, a idoneidade formativa de alguns locais. Será isto para oferecer aos privados a garantia de que poderão ter internos? Fica a dúvida.

No artigo 11º, ponto 1

"b) Prestação de prova nacional de seleção;"

Lembro-me de haver uma prova nacional de seriação, resultando numa ordem de preferência, mas não numa selecção de quem pode ou não escolher internato de formação específica.

No artigo 12º,

"2 - O médico que, tendo ingressado no internato médico, opte por se desvincular antes de concluído o respetivo programa de formação especializada, não pode candidatar-se a novo procedimento concursal de ingresso antes de decorrido um período de 2 anos civis, salvo o disposto nos n.os 1 e 2 do artigo 25.º."

Pergunto, o que farão estes médicos não especializados durante dois anos para seu sustento?

O Artigo 13º retorna à prova:

"1. O modelo da Prova Nacional de Seleção (PNS) é aprovado por despacho do membro do Governo responsável pela área da saúde."

Não era a Ordem dos Médicos (OM) que definia a exigência para a pratica da medicina? E se esta prova não é para isso, então porque raio no Artigo 14º se diz que

"Os candidatos que obtenham na PNS classificação superior a 50% da classificação máxima realizam as suas escolhas de colocação, de acordo com o mapa de vagas divulgado pela ACSS, I.P.."

Teremos nós, potencialmente, médicos que a OM considere capazes mas a quem o governo não ofereça possibilidade de formação? Ou a OM já nem vai ter nada a dizer?

No artigo 21º aparece uma nova dúvida:

"3 - Os médicos internos realizam a formação em regime de exclusividade de funções."

Significa isto que os médicos internos deixam de poder trabalhar noutras instituições, seja isso por interesse curricular, para incrementar rendimento ou para ambos?

A primeira resposta aparece no Artigo 37º:

"6. O regime previsto presente diploma aplicar-se-á na sua totalidade, pela primeira vez, aos médicos que irão realizar a Prova Nacional de Seleção em 2015 e cujo ingresso no internato médico terá lugar em 1 de Janeiro de 2016.Aos médicos abrangidos pelos nos. 2,3 e 4 do presente artigo, o exercício autónomo da Medicina, é reconhecido a partir da conclusão, com aproveitamento, do Ano Comum de formação do internato médico."

Ou seja, os médicos passam a ter autonomia a partir da conclusão do ano comum e, portanto, sem necessidade de qualquer formação especializada. Agora falta ainda saber o que vai acontecer ao certo ao ano comum. Irá ele desaparecer e ser absorvido pela especialidade, como parece dar a entender o Artigo 3º?

"4 - O internato médico é desenvolvido em conformidade com os respetivos programas de formação médica especializada. O programa de formação do 1º ano de especialização deve para o efeito contemplar os itens necessários por forma a assegurar, em pelo menos 80% do programa, uma formação comum a todas as especialidades., agrupadas em dois troncos comuns. Os troncos comuns são cirurgia geral e medicina interna."

E se sim, os próximos médicos serão autónomos à saída do curso? E, portanto, os tais médicos não aprovados na prova de selecção serão trabalho não especializado e mais barato para ser aproveitado? E se sim, será a ideia por médicos a trabalhar em estágios desestruturados e mal pagos (como é costume em Portugal) entre o final do curso e a dita prova de selecção, para depois terem vantagem no desempate, como parece dar a entender o Artigo 15º?

"3 – Se após aplicação dos critérios referidos no número anterior se verificar o empate, aplicar-se-ão os seguintes critérios, por ordem decrescente:
a) Experiência obtida em unidades de saúde do SNS, resultante de pelo menos 1 ano de atividade em ETC em cuidados de saúde primários ou em hospitais;"

Não menos importante é o facto de o governo decidir aqui a introdução da média final de curso como critério para selecção, ignorando uma discussão que já dura há anos entre as várias faculdades de medicina e a OM sobre como fazer a ponderação das médias para resolver as diferenças entre os vários cursos.


Ficam muitas questões, mas uma certeza, a de que esta alteração não é no sentido de melhorar absolutamente nada na formação especializada dos médicos, muito pelo contrário. A OM perde poderes, o governo oferece médicos baratos (sejam os internos, sejam os indiferenciados) aos privados de bandeja, afasta-se da responsabilidade de oferecer uma boa formação específica a todos os médicos (ao mesmo tempo que assume a falta de médicos em algumas áreas) e passa ao lado da necessária discussão prévia com os sindicatos e os profissionais da área.

Pela Sua Saúde de Pedro Pita Barros (Ensaios da Fundação #33)

A Fundação Francisco Manuel dos Santos tem publicado nesta colecção "Ensaios da Fundação" trabalhos sobre temas relevantes para pensar e repensar Portugal de uma forma informada. Fiquei logo com vontade de ler alguns, de várias áreas, com algum destaque para a saúde, a economia e o estado social. A Daniela ofereceu-me o Pela Sua Saúde, pelo que foi por este que comecei a explorar a colecção. O autor - Pedro Pita Barros - é um economista, professor catedrático e investigador nessa área e editor de revistas de Economia da Saúde, pelo que se propõe a olhar para o Serviço Nacional de Saúde analisando os seus problemas, as possíveis melhorias e os caminhos para a sua evolução, tendo particularmente em conta a limitação de recursos do estado português.
A leitura deste pequeno ensaio foi bastante enriquecedora, mesmo tendo em conta que já parti com bastante informação sobre o tema. O autor aborda de forma lúcida e relativamente isenta as principais questões de relevo na discussão da dita "sustentabilidade" de um serviço de saúde financiado pelo estado. O livro começa por uma descrição geral do SNS, segue para a análise directa da sua sustentabilidade financeira, examina a organização e funcionamento do SNS e por fim a relação entre o cidadão e o sistema, terminando com algumas considerações gerais.
Como ensaio curto, este não é um livro em que os temas sejam explorados à exaustão, com bases científicas e ideológicas explicitadas e bem destrinçadas. Um exemplo disto é a sua abordagem das taxas moderadoras, que discute tendo em conta o seu aumento e aplicação diferencial mas nunca analisando as provas (ou ausência delas) da sua eficácia como factor redutor de desperdício em saúde ou da possível criação de desigualdade e potencial impedimento de acesso a cuidados que se querem universais. No entanto, o autor consegue atingir o seu objectivo: fornecer ao leitor as bases e os pontos fulcrais para que possa pensar sobre o assunto, informar-se mais detalhadamente e participar activamente na sua discussão.

Assim sendo, recomendo a leitura de "Pela Sua Saúde" como ponto de partida para quem quer participar activamente na discussão eterna sobre o SNS, sabendo desde já que terão que progredir de seguida para outras leituras no sentido de criar e fundamentar opiniões. Pretendo ler mais livros desta colecção e agradeço recomendações a quem já tenha lido alguns.

Sem tretas ou as eternas notícias do futuro desemprego médico

Mais uma vez a comunicação social relembra que o desemprego vai chegar à classe médica em 2014. Há tanto que lutamos contra isto, mas notoriamente não fomos fortes o suficiente. Anos de vagas a mais nos cursos de Medicina não só têm vindo a piorar as capacidades formativas das faculdades como levam a um desemprego médico que só serve os interesses de quem quer arrastar mais uma profissão para a precariedade que cada vez mais caracteriza o mercado de trabalho português. Isto tem vindo a ser atrasado pela emigração dos médicos recém-formados, mas eventualmente, com o fim dos cursos que aceitaram o maior número de vagas dos últimos anos, desde 2010, o copo irá transbordar.

Digo isto por vários motivos. Um, sem tretas, porque quero proteger a minha qualidade de vida e as minhas condições de trabalho. Outro, porque me preocupo com o futuro dos meus colegas de profissão. Mas mais importante que isto, para mim e para todos, é que com a precariedade a alcançar os médicos perdemos uma das poucas classes profissionais que ainda servia para manter um certo exemplo de condições de trabalho, um padrão que permitia evidenciar a correlação entre a carreira e a qualidade. Os médicos eram neste país um dos últimos baluartes do que se quer e se exige de uma carreira na função pública. Eram profissionais liberais que podiam optar por trabalhar na função pública ou fora e que mantinham ordenados que, pelo menos comparados com o praticado nas restantes profissões públicas, estavam de acordo com a sua formação e carga de trabalho, uma carreira - mal ou bem - estruturada. Quem mais existe agora na nossa sociedade que simultaneamente ganha bem, tem poder social e político para fazer exigências e faz parte do dia a dia de todos, da normalidade, de cada cidade, de cada família? Com a destruição que se tem vindo a fazer da profissão médica em Portugal - sim, que se tem vindo a fazer e vai apenas ser facilitada por este desenvolvimento - desliga-se de vez o comum dos mortais, o povo, o trabalhador daqueles que têm poder, dinheiro, influência, qualidade de vida, condições de trabalho. Sim, estou a repetir-me. Talvez porque depois de tantos anos a repetir-me já não o consiga evitar ou talvez porque ainda me reste a esperança de que a repetição exaustiva possa abrir os olhos aos meus concidadãos.

Por fim, há um último motivo para querer falar desta notícia: a precarização da medicina irá, sem sombra de dúvida, associar-se à precarização do que sobra dos cuidados de saúde públicos em Portugal. Os enfermeiros, os psicólogos, os fisioterapeutas, os terapeutas da fala, os terapeutas ocupacionais ou não têm ou nunca tiveram poder político para fazer exigências gerais - sofrem por serem pouco reconhecidos pelo cidadão comum e ignorados pelas instâncias superiores, mas sofrem também porque são facilmente substituíveis. Há tantos profissionais destas áreas formados em Portugal que cada indivíduo se torna invisível aos olhos da tutela. Nem vale a pena falar dos administrativos e assistentes técnicos, esses nem vislumbram, infelizmente, esse tipo de poder. Os médicos, pelos muitos anos em que injustamente foram considerados quase uma casta superior, mas também porque ainda não existiam em excesso, eram os últimos profissionais de saúde com força para fazer exigências não só para a sua carreira mas para o Sistema Nacional de Saúde. Este, sem dúvida uma das coisas de que Portugal se devia orgulhar de ter construído e deveria querer assegurar como uma das condições base do Estado Social, vai sofrer uma machadada que, se não fatal, será pelo menos irremediavelmente castradora para o seu futuro.

O resultado disto pode ser catastrófico. Em vez de caminharmos para uma sociedade que reconhece a importância dos seus profissionais e suas carreiras, que valoriza a sua opinião, a sua compensação salarial e o seu enriquecimento técnico e académico, e que pugna por melhorar sempre que possível a qualidade de vida dos seus cidadãos (onde se incluí mas que não se limita à saúde), estamos a deixar que nos atirem para um fosso onde nada é garantido, onde cada um se amanha, onde o trabalho é quase um presente, o salário um privilégio e o Estado Social uma miragem. Arrepiaremos caminho ou definharemos.