Novamente o concurso de acesso ao internato de especialidade

Paulo Macedo deflecte as queixas em relação ao concurso de acesso ao internato de especialidade vangloriando-se por se ter conseguido um número de vagas suficiente para todos os potenciais candidatos. Quanto a isto, permito-me adicionar alguns esclarecimentos às declarações do senhor ministro.

1 - o facto de se criar oferta de vagas não justifica que, com um ano para preparar o concurso, se revele o mapa de vagas dezoito horas antes do seu início e duas semanas antes do primeiro dia de trabalho no novo local;

2 - a obtenção de um número suficiente de vagas não tem nem pode ter qualquer relação com a má organização do concurso que limita de várias formas as condições de uma escolha ponderada e informada de uma "vaga" que na verdade é tanto um local de trabalho dos próximos quatro a seis anos como a determinação da profissão propriamente dita;

 2.1 - não é aceitável fazer-se uma escolha destas quando se descobre a disponibilidade de especialidades e de locais de formação no dia anterior e se tem que ter em conta uma mudança de vida desta magnitude;

 2.2 - não é aceitável pedir a pessoas deslocadas em trabalho em 2014 - o internato de ano comum - que escolham sem ter tempo de visitar as localidades e unidades de formação ou de se informar sobre as mesmas adequadamente, bem como de procurar casa e fazer mudanças em menos de 15 dias em que potencialmente estão ocupados a trabalhar;

3 - a dificuldade em conseguir especialidade para todos os candidatos vem de um problema há muito conhecido, o aumento das vagas nos cursos de medicina acima das necessidades do país bem como das capacidades formativas de um SNS atacado por cortes;

4 - o aumento da capacidade formativa ocorre essencialmente à custa do aumento de vagas para Medicina Geral e Familiar (olhando apenas aos últimos três concursos gerais, as vagas de MGF aumentaram de 355 em 2012 para 433 em 2013 e agora 498) o que me leva a um novo conjunto de questões ou esclarecimentos:

 4.1 - foi necessário mudar o plano de formação do internato, segundo o que me informam através da redução dos estágios obrigatórios em áreas tão relevantes como a Pediatria e a Psiquiatria (aguardo fonte oficial em relação a isto, há apenas uma referência vaga aqui), para que os hospitais de referência pudessem acomodar a quantidade de internos que lhes impingem, ou seja, foi preciso uma perda de formação para um aumento de formandos;

 4.2 - não se compreende porque se pode fazer isto na MGF e não se faz o mesmo em outras especialidades cujas insuficiências se reconhecem nas listas de espera para consultas e procedimentos hospitalares e que continuam a empurrar portugueses para a medicina privada por não quererem ou aguentarem esperar tanto (afinal compreende-se);

 4.3 - o que ocorre na MGF relaciona-se com o popular objectivo de conseguir médico de família para todos os portugueses, que se pretende atingir à custa da criação de excesso de oferta que empurrará os que não tiverem alternativa para os locais menos desejados - o que mantém o local menos desejado, o profissional insatisfeito e, pelo meio, contribui para a emigração, como é fácil de prever - sem ter que resolver os verdadeiros problemas que tornam as várias colocações menos desejáveis (para os médicos e para a generalidade dos profissionais que possam ainda fazer escolhas);

Temos portanto um Ministro da Saúde que se regozija com falácia enquanto desvia a atenção dos múltiplos problemas que criou ou agravou, desrespeitando não só os internos candidatos à especialidade como todos os portugueses que por eles serão tratados. Seja pelos objectivos perniciosos em relação ao SNS, seja pelos danos ao processo de formação médica, seja pela falta de consideração e sensibilidade, a única solução é mesmo a substituição do ministro, do ministério e do governo.

A cereja no topo do bolo é que bastou um dia para que a tutela percebesse que o calendário de escolhas "à pressão" não seria plausível. Infelizmente há outros problemas que já não são reversíveis.

Estabilizadores e catalisadores

As primárias do maior partido da oposição têm sido vistas como um catalisador da queda de um governo que vive dias de brutal incompetência e desagregação. Os movimentos de convergência à esquerda têm activado o debate político das alternativas a esta governação e parecem mostrar que há quem esteja preparado para tomar as rédeas a um país que precisa de mudança de rumo. O que impede o desfecho fatídico deste conto de horror é o estabilizador da república. Cavaco, cujo cargo tem a função de se assegurar do bom funcionamento institucional do estado democrático republicano, confundiu-se - numa perda de consciência bem mais grave que as que costumam criar grande celeuma nos telejornais - e desde a eleição deste governo que pensa que o adequado funcionamento das instituições corresponde à estabilidade que para ele quer dizer manter o governo até à data prevista para o final da legislatura. Se esta perda de consciência foi involuntária, pelo cansaço de demasiados anos a ser um dos piores políticos no activo e com cargos de poder neste país, ou voluntária pela proximidade ideológica ou clubista com Coelho ou ainda pelo esquecimento que ser institucionalista - como lhe chamam frequentemente - não equivale a ser politicamente inerte, não sei.

Infelizmente para o país, o poder estabilizador de Cavaco Silva tem sido suficiente para que os catalisadores não resultem, mas não extravasa para outras questões, onde o ímpeto destrutivo parece imparável. O Ministro da Saúde tem médicos e enfermeiros, sindicatos e ordens contra ele desde que lá chegou e continua voluntariamente surdo às suas exigências e reivindicações. A Ministra da Justiça optou por acreditar em quem lhe disse que o Citius ia funcionar às mil maravilhas e ignorar outros avisos, talvez, lá está, pelo ímpeto reformista que o governo tanto afirma, e ainda não conseguiu nem resolver a situação caótica que gerou nem assumir as suas responsabilidades. O Portas anda lá sem cargo a viver à nossa custa depois de ter anunciado a sua demissão irrevogável. A Ministra das Finanças vive na sombra da continuidade de um Gaspar que se demitiu por incapacidade de lidar com a realidade. O Ministro do Emprego - que acumula a solidariedade por ter a pasta de uma das maiores calamidades do país, o desemprego, e não porque se lhe conheça alguma capacidade de actuar na dita - mantém a inutilidade que se lhe adivinhava quanto à segurança social. O Secretário de Estado da Cultura apostou as fichas num dos projectos de lei mais ridículos que se conhece a este governo e basta observar a sua atitude arrogante no Prós-e-Contras para se perceber que mal sabe o que é responder perante o povo. Por agora fico-me por estes exemplos, porque o que motivou toda esta conversa foi a dita implosão que Nuno Crato terá finalmente conseguido originar no seu Ministério. Porque Crato não implodiu como apregoava querer, em tempos, mas explodiu o Ministério da Educação e Ciência. Os destroços têm atingido todo o sistema educativo, mas nos últimos meses parece ter-se detonado a maior bomba, e os nacos do MEC que começaram por destruir o que resta da investigação científica em Portugal atingem agora crianças, pais e professores por todo o país.

De Coelho, entre a sua desonestidade no caso dos pagamentos da Tecnoforma/ONG e os tempos em que cortar subsídios de natal e férias era um disparate, não se pode esperar nada. Deste Cavaco - longe vão os tempos em que até se inventava para por em causa primeiros-ministros - nada se espera. A possibilidade está noutro agente catalisador, no que resta, que é a rua. Só um povo que se oponha activa e constantemente a todo este desgoverno e que reconheça noutros a possibilidade de o substituir e fazer melhor pode desestabilizar a situação para além da força do Presidente inerte e dar a estocada final que tanto ansiamos. Porque a alternativa é permitir que isto, tudo isto, continue por longos meses.

Reforma dos CSP - ponto para análise

Há muito a dizer de bom sobre a reforma dos cuidados de saúde primários (CSP) em Portugal. Os utentes utilizadores são quase unânimes em referir melhor serviço, mais facilidade em marcar consulta, maior rapidez em obter renovação de receituário, melhor acesso a cuidados no próprio dia, melhor trabalho em equipa entre secretários clínicos, enfermeiros e médicos, mais acções de abertura para a comunidade, melhor organização. Os próprios profissionais de saúde em geral estão contentes (foram, aliás, eles mesmos que iniciaram este processo) e o orçamento de estado ainda poupa recursos, dado estar bem fundamentada uma redução de gastos em saúde das populações vigiadas em unidades de saúde familiar (USF) a médio-longo prazo muito superior ao aumento das remunerações dos profissionais.

Há coisas cujo benefício é menos certo. A remuneração por incentivos, por exemplo, é um principio que a meu ver podia ser aplicado a muitas áreas, é difícil um modelo mais justo do que pagar ao profissional com um salário base associado a uma bonificação pelo seu desempenho profissional (aqui avaliado por determinados indicadores). No entanto, os incentivos não são uma panaceia. Por um lado, por serem usados de forma diferente nos vários grupos profissionais na unidade. Por outro lado - e esta é a questão essencial - os próprios indicadores e a sua negociação podem tornar-se prejudiciais à prática clínica que é, afinal, do que tudo isto se trata. Há indicadores que fazem sentido, mas outros que, pelo que implicam a nível de trabalho burocrático ou de alteração de prática, acabam por se tornar contraproducentes ou totalmente errados. A título de exemplo, pode-se referir o controlo de gastos: ao longo dos anos a exigência a nível de redução de custos com prescrição de exames ou medicamentos tem sido ininterruptamente crescente e a negociação quase inexistente. Chega-se a absurdos de ter USF a diminuir média de gastos anuais por utente para a níveis 50% inferiores a outras noutra região. E qual é o critério para definir os gastos? Parece ser somente a diminuição em relação a anos anteriores, em vez de um real cálculo de necessidades de acordo com a população inscrita na USF (proporção de diabéticos, hipertensos, idosos, etc.). Outros indicadores, como por exemplo os que se relacionam com a proporção de utentes com vigilância adequada, parecem bons no sentido da efectivação dos cuidados de saúde que se pretendem, em especial numa visão de saúde pública, mas trazem consigo problemas que se verão a longo prazo. Este tipo de indicadores implica da parte da equipa da USF um esforço constante no sentido de convocar os utentes a consulta, reconvocar após falta, telefonar se falta trazer algum resultado de análise que seja importante. Ora isto traz um óbvio benefício instantâneo, mas um malefício mais tardio: os utentes habituam-se a deixar a sua vigilância depender da iniciativa da USF. Tendem, a médio-longo prazo, a desresponsabilizar-se da sua própria saúde. Não faz sentido passar cada consulta a convencer uma pessoa de que é da sua iniciativa que depende a sua saúde para depois andar a correr atrás dele porque ainda não veio medir a tensão arterial nos últimos seis meses.

Outro problema da reforma dos CSP é governo PSD/CDS. Desde que entrou em (dis)funções, este governo quase paralisou o processo, atrasando a criação de USF, a sua passagem ao modelo B (o que implica pagamento por objectivos) e agravando os problemas com a negociação de indicadores em linha com o que especifiquei acima. A vista curta de quem governa para o saldo do ano corrente ou do défice programado para o ano seguinte resulta muitas vezes em medidas que, a longo prazo, nos prejudicam a todos. Os CSP são só um exemplo, mas grave que baste.

Hoje decidi resumir esta questão porque há um novo problema nas USF que não vejo este governo a resolver de todo. As USF são formadas com base num compromisso de vigilância, uma quantidade de pessoas que se propõe a vigiar, que constituirão a sua população inscrita, dividida por listas de acordo com os médicos da unidade. A título de exemplo, uma unidade com 5 médicos propunha-se vigiar 5 listas de cerca de 1700 utentes, ou seja, 8500 pessoas no total. Ora, estas listas eram calculadas de acordo com a actividade prevista para um médico de família com uma lista "típica", sendo ele depois remunerado de forma diferente de acordo com a proporção de pessoas com necessidade de maior vigilância ou com as actividades específicas que vai cumprindo de ano para ano. A questão é que, fruto da muito necessária limpeza das listas - parece que é desta que vão mesmo levá-la a cabo - uma lista de 1700 utentes começará a responder mesmo a 1700 utentes reais, sem erros, sem utentes transferidos, mortos ou emigrados. Por outro lado, a acção deste governo tem levado ao empobrecimento da classe média e ao crescimento do desemprego que arrastam muitos doentes que faziam a sua vigilância na medicina privada para uma dependência do que lhes é oferecido no SNS. O resultado de tudo isto é que a vigilância de 1700 utentes numa USF hoje implica muito mais tempo e esforço do que quando esses valores foram estimados. É portanto essencial uma reavaliação destes números, da exigência a nível de indicadores e da remuneração correspondente. Neste momento, em vez de se exigir aos médicos de família listas de 1700 a 2000 utentes (daqui para cima dificilmente há aumento de remuneração), o limite inferior deveria ser reduzido para pelo menos 1500. Se nada se fizer, um médico que queira cumprir os objectivos que lhe são exigidos (esqueça-se a ideia de negociados, porque não há negociação de metas para além de variações marginais) terá necessariamente que reduzir a oferta de alguns tipos de serviços menos controlados pelos indicadores ou em alternativa passar a trabalhar muito mais horas, com a correspondente perda de qualidade do serviço prestado (para além da óbvia injustiça que é criar um esquema em que o profissional acaba obrigado não por decreto mas por condicionalismo a trabalhar muito mais que 40 horas, algo que, por sinal, já ocorre em muitas situações no SNS).

O problema é maior quando sabemos da forma como este governo tem gerido a relação com as instituições que representam os médicos e com a profissão em si, como comentei aqui e aqui. Valerá a pena sequer tentar que este problema seja percebido pela tutela? Infelizmente, já não tenho qualquer confiança neste governo, não acho que valha a pena tentar qualquer tipo de acordo e, aliás, tenho até receio de chamar à atenção para um qualquer problema, não vão os ministros de Passos ter mais uma ideia peregrina e piorar tudo mais um pouco. A dissonância entre o que é preciso fazer e o que se faz, entre o que se espera de um ministério e o que nos calhou, entre a realidade e a regulamentação que se vai impondo é tal que parece distopia. Fico à espera de um próximo governo que, não se verificando a hipótese terrível de um bloco central, deverá ser menos mau ou quiçá bastante melhor que o actual - pior é difícil de imaginar. Há que começar a discussão e informar as pessoas - o resto virá a seu tempo. Aguardemos.

E eu testemunho.

Carlos Cortes, presidente da Secção Regional do Centro da Ordem dos Médicos, escreveu ontem uma acusação ao Ministério da Saúde e especialmente ao ministro Paulo Macedo no Público. Já antes o Jornal de Notícias tinha publicado uma peça sobre a reunião geral de médicos na Secção Regional do Norte da Ordem dos Médicos, na qual estive presente, em que citou o seu presidente José Miguel Guimarães fazendo, por outras palavras, uma acusação semelhante.

Não vou repetir aqui o que outros já explicitaram, e bem. Este texto serve apenas para divulgar, junto com o meu testemunho de que, ponto por ponto, estou de acordo com as acusações e que, portanto, estarei disponível para as actividades que forem organizadas no sentido de alterar esta situação.

Há duas formas de trabalhar uma questão entre o governo e os trabalhadores, a colaboração ou o combate. A colaboração é o preferível, no entanto este ministro já mostrou não ser de confiança. Não se colabora com gente que falha consecutivamente as suas promessas, que finge que vai resolver questões apenas para adiar as situações, que ao mesmo tempo que traz algumas coisas para discussão, tenta fazer passar outras por baixo da mesa até que seja tarde de mais para intervir. Não se espera mais uma vez a ver se é desta, não se tenta um novo acordo de cavalheiros, não se faz propostas sobre a vala comum dos corpos das que morreram por falta de vontade dos governantes.

Sem relação de confiança resta aos médicos ignorar, submetendo-se, ou combater o ministério. Quando está em causa a própria existência do Sistema Nacional de Saúde, a qualidade dos serviços oferecidos, a dignidade do trabalho médico, submeter-se a isto é morrer.

Só nos resta lutar. Há muito, em boa verdade, que só nos resta lutar. Não se pode acusar as organizações de médicos de não tentar até às últimas consequências fazer política em cooperação. Foi Paulo Macedo, com as suas manobras políticas e a sua boa imprensa que não permitiu. Foi Leal da Costa, com tantos erros e a tantos níveis que nem dá para enumerar que se tornou impossível de aceitar. Foi o governo de Passos Coelho, com o seu falso pragmatismo financeiro e cegueira para a realidade que condicionaram a sua própria acção ao fracasso.

Lutemos, mas lutemos bem. A greve convocada pela FNAM é só um começo. Lutemos primeiro pelo esclarecimento das pessoas do que está em causa. Lutemos depois pelo conhecimento geral do quais são as reais condições de trabalho e remuneração dos médicos no SNS (e, já agora, dos restantes profissionais de saúde). Lutemos, por fim, para que este ministério caia, para que sejam substituídos em bloco ou, preferencialmente, que se juntem ao restante governo e em conjunto deixem Portugal em paz.